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お名前 ※ （例：山田　太郎）
フリガナ ※ （例：ヤマダ　タロウ）
性別 男性　 女性
生年月日 ※ 西暦 年　 月　日
お電話番号 ※ 　（例：012-123-4567）
メールアドレス ※ 　（例：yamada@r-pool.com）
ご住所 〒 （例：606-8395）
都道府県：
最寄り駅（電車）
勤務先名／学校名

●英会話について

目的 ※ 日常英会話　 こども英会話　 ビジネス英会話　 その他
英会話のレベル 全く話せない　 単語を並べて意思を伝えようと頑張れる
何とか日常会話は出来る　 日常会話は不自由なく出来る
ビジネスの場で会話が出来る
希望コース プライベート（1対1）　 セミプライベート（2対1）　 グループ（ 人対1）
レッスン希望場所 ※ 生徒宅　 cafe･喫茶　 教師宅
その他（）
指定して下さい↓
沿線 駅 ～ 駅
例）京阪 沿線　丸太町 駅～ 七条 駅
教師に対するご希望があればお書き下さい。
事前お試しレッスンに対するご希望があればお書き下さい。
その他ご質問があればお書き下さい。
当社をどこでお知りになりましたか？ ホームページ　 リビング　 紹介
その他（）

●事前お試しレッスン可能曜日と時間 ※

時間 日 月 火 水 木 金 土
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22